Gezonder leven, het stimuleren waard
Wie ziek is als gevolg van een ongezonde leefstijl, kan veel baat hebben bij begeleiding naar een gezondere leefstijl. In plaats daarvan krijgen miljoenen mensen een leven lang medicijnen. Een gemiste kans?
Liever leefstijlverandering dan medicatie
Er is een toenemende roep om meer aandacht voor begeleiding bij leefstijlverandering in de zorg. Bijvoorbeeld bij de behandeling van type 2 diabetes. Zo ontwikkelde de Stichting Voeding Leeft het op leefstijlverandering gerichte groepsprogramma Keer Diabetes2 Om.
Wim Tilburgs (ervaringsdeskundige met diabetes type 2 ) startte de stichting Je leefstijl als medicijn en hoogleraar internist Hanno Pijl en diëtist Karine Hoenderdos schreven de bestseller Diabetes type 2? Maak jezelf beter!
Huisarts Tamara de Weijer betoogde (in NRC Handelsblad van 23 september) dat '50 tot 70 procent kan stoppen met pillen slikken' als mensen met type 2 diabetes hun leefstijl zouden veranderen.
Dit als tegenhanger van de standaardbehandeling van diabetes type 2 met geneesmiddelen die het bloedsuiker (glucosegehalte) onder bedwang moeten houden en het verhoogde risico op hart- en vaatziekten moeten beteugelen.
Van sommige van die geneesmiddelen worden mensen zwaarder, terwijl ze vaak al overgewicht of obesitas hebben, waardoor de medicatie moet worden opgehoogd. Levenslange medicatie heeft, naast de beoogde gunstige effecten, ook allerlei vervelende bijwerkingen, zoals de kosten en dat zwaarder worden - met alle gevolgen van dien.
Inmiddels is er een Manifest voor leefstijlgeneeskunde, dat de overheid, de zorgverleners en zorgverzekeraars erop wijst dat begeleiding bij leefstijlverandering een goed alternatief kan zijn voor medicatie tegen bijvoorbeeld een hoge bloeddruk, een te hoge bloedsuiker of een te hoog cholesterol, die door vele miljoenen mensen in Nederland worden geslikt.
Maar leefstijlgeneeskunde vergt veel van de patiënt
Met het idee dat leefstijlgeneeskunde veel gezondheidswinst kan opleveren, is lang niet iedereen het eens. Psychiater Aad Cense twitterde op 25 september: 'Leefstijlgeneeskunde is een volgende bijwerking van het giftige onrealistische neoliberale mensbeeld waar ieder beschikt over de mogelijkheden zichzelf en zijn bestaan te regisseren en dus ook schuldig is aan en verantwoordelijk voor de oplossing waar het misgaat.'
Ook psychiater Menno Oosterhoff liet zich op 21 september in Medisch Contact kritisch uit over leefstijlgeneeskunde omdat het zou suggereren dat het eenvoudig is om minder te eten en blijvend af te vallen. Hij noemt het een voorbeeld van 'dikkebultgeneeskunde'.
"We zullen het meer moeten zoeken in een cultuurverandering dan in het verantwoordelijk stellen van het individu," stelt hij.
Zouden de artsen die meer aandacht vragen voor de gunstige effecten van leefstijlbegeleiding daarmee hun patiënten zelf geheel verantwoordelijk maken voor hun gezondheid? Dat lijkt niet te onderbouwen op basis van wat deze artsen zelf zeggen en schrijven. Maar het kan wel een uiterste gevolgtrekking zijn van het idee dat leefstijl ziekten kan genezen.
En het is niet denkbeeldig dat sommige zorgverzekeraars dat ook gaan vinden. Er is overigens een veel riantere vergoeding voor medicamenteuze therapie dan voor leefstijlbegeleiding: een teken dat zorgverzekeraars nog niet veel heil zien in leefstijlgeneeskunde.
Bestrijding welvaartsziekten verkeert in een impasse
Deze verschillende opinies tekenen de impasse in de bestrijding van welvaartsziekten als obesitas en diabetes type 2. Volgens sommigen zijn dit aandoeningen die mensen krijgen door een ziekmakende omgeving en is medische zorg de enige remedie.
Anderen menen dat mensen in staat kunnen worden gesteld om in een dergelijke ziekmakende omgeving hun gedrag zodanig aan te passen dat ze minder snel ziek worden of, eenmaal ziek, kunnen herstellen door hun ziekte 'om te keren'. Het is ongetwijfeld beide een beetje waar.
Er zijn anekdotes te over die beide mogelijkheden illustreren.
Overigens staat buiten kijf dat mensen ziek worden door hun erfelijke aanleg in combinatie met de omgeving waarin ze leven. En alle partijen erkennen dat het essentieel en tegelijkertijd lastig te bewerkstelligen is om die omgeving gezonder te maken.
Onderzoek naar leefstijlverandering is lastig uitvoerbaar
De wetenschap kan ons maar een klein beetje uit de brand helpen. Er zijn weinig onderzoeken waaruit blijkt dat veel mensen in staat zijn om veel af te vallen en dat gewichtsverlies daarna te behouden of hun diabetes blijvend om te keren.
Jaap Seidell
Jaap Seidell is hoogleraar voeding en gezondheid bij de VU Amsterdam. Hij is lid van de deelnemersraad van de in dit artikel genoemde Stichting Voeding Leeft en schreef aanbevelingen voor
de eveneens genoemde boeken van Pijl/Hoenderdos en De Weijer.
Jutka Halberstadt is psycholoog en universitair docent kinderobesitas bij de VU.
Van de auteurs verscheen het boek Jongleren met voeding – kleine en grote vragen over een leven lang gezond eten (Uitgeverij Atlas Contact).
Het is in elk geval belangrijk dat leefstijlbegeleiding inzet op blijvende gedragsverandering en primair gericht is op een betere kwaliteit van leven
Dat is vooral omdat in de meeste studies mensen maar kort worden begeleid en daarna aan hun lot overgelaten. Het verdwijnen van de effecten na het stoppen van de behandeling zou kunnen worden gezien als een bewijs van de effectiviteit ervan, maar veel behandelaars en patiënten zien het als hun beider falen.
En de studies die geen of slechts beperkte effectiviteit aantoonden, kregen ook vaak kritiek, bijvoorbeeld omdat de interventies niet krachtig genoeg waren óf te kort duurden óf omdat een controlegroep ontbrak.
Het is in elk geval belangrijk dat leefstijlbegeleiding inzet op blijvende gedragsverandering en primair gericht is op een betere kwaliteit van leven. Daarbij hoort aandacht voor fysieke en psychosociale onderliggende factoren van ongezond gedrag en ongezond gewicht.
Het gaat om de gezondheid van miljoenen mensen
Mag of moet een arts mensen met diabetes type 2 of obesitas erop wijzen dat hun ziekte kan worden omgekeerd door drastische leefstijlverandering? De wetenschap vertelt ons nu dat dat mogelijk voor maar een klein deel blijvend het geval is, maar dat op de korte termijn veel mensen er baat bij kunnen hebben.
De discussie over het nut van leefstijlverandering en leefstijlgeneeskunde zou enorm geholpen zijn met heldere onderzoeksresultaten.
Want zoals we afgelopen maand zagen, worden nu veelal uitersten in standpunten beleden: 'Leefstijlveranderingen zijn onmogelijk in onze ziekmakende maatschappij; medicatie is de onvermijdelijke oplossing voor wie ziek is' versus 'Mensen kunnen en moeten worden geholpen hun gedrag en gezondheid te verbeteren; leefstijlbegeleiding is de beste manier om ziekten te bestrijden'.
Wat weinig wordt gehoord, is een urgente roep om beter onderzoek, terwijl het om de gezondheid van enkele miljoenen landgenoten gaat. Vooralsnog lijkt het ons raadzaam om in te zetten op betere en langere leefstijlbegeleiding in de zorg zonder mensen persoonlijk af te rekenen op het resultaat.
Daibetes type 2
Is diabetes type 2 te voorkomen?
Diabetes type 2 is te voorkomen, blijkt uit onderzoek. Zo laten studies naar leefstijlinterventies bij mensen van middelbare leeftijd met een hoog risico op diabetes type 2 zien dat na enkele jaren het risico op diabetes type 2 gemiddeld met bijna 40 procent afnam.
Hoe groter het gewichtsverlies, hoe groter de afname van het risico. Het effect nam doorgaans af in de tijd.
Is diabetes type 2 omkeerbaar?
In de medische literatuur wordt in plaats van omkeren vaak gesproken over 'remissie' van diabetes type 2. Amerikaanse en Schotse cijfers laten zien dat circa 0,1 procent van de mensen met diabetes type 2 die standaardzorg krijgen, in remissie komt.
Dat wil zeggen dat hun bloedsuiker over een periode van minstens een jaar genormaliseerd is zonder dat ze daar medicatie voor nodig hebben.
In een Schots onderzoek bleek na een interventie van drie maanden met maaltijdvervangers gevolgd door maandelijkse ondersteuning gericht op gewichtsbehoud, dat 46 procent van de mensen met diabetes type 2 na een jaar in remissie was.
Bij mensen die een standaardbehandeling kregen was dat 4 procent.
Vertaald naar Nederland: bijna de helft van de miljoen mensen met diabetes type 2 zou door een dergelijke interventie minstens een jaar zonder medicatie kunnen. Dat is een behoorlijke vermindering van de zorgkosten.
Een Italiaans onderzoek liet zien dat bij het volgen van een mediterraan dieet (koolhydraatbeperkt) na een jaar ongeveer 15 procent van de mensen met type 2 geheel of gedeeltelijk in remissie was, maar zes jaar later was dat gezakt naar 5 procent.
In een groot Amerikaans onderzoek was na één jaar 12 procent geheel of deels in remissie en dat was na vier jaar nog 7 procent (bij standaard diabeteszorg was dat 2 procent na 1 en na 4 jaar).
Het voorlopige antwoord: ja, type 2 is op de korte termijn bij een deel van de mensen omkeerbaar met een eenvoudige interventie, maar het effect neemt af met de tijd. Of dat komt doordat mensen terugvallen in hun oude gewoonten of dat de effectiviteit van leefstijl geleidelijk afneemt, is niet bekend.
Het is denkbaar maar niet zeker dat bij een striktere interventie en betere begeleiding dat percentage remissie veel hoger kan zijn dan tot nu blijkt.